Notificação de eventos adversos cirúrgicos em um hospital universitário: estudo transversal
DOI:
https://doi.org/10.60104/revhugv12743Palavras-chave:
Eventos adversos, mortalidade, morbidade, cirurgia, segurança perioperatóriaResumo
Os eventos adversos são ocorrências indesejáveis e desfavoráveis que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, causando impacto no seu desfecho clínico. O objetivo do estudo foi analisar notificações de incidentes perioperatórios ocorridos no Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV/UFAM) entre março/2015 e junho/2021. Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória com abordagem quantitativa, realizada a partir de dados secundários provenientes de notificações de incidentes relacionados à assistência a saúde, registrados no sistema de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares - Vigihosp. Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (CAAE: 51016521.2.0000.5020). No período da pesquisa foram registradas 100 notificações de incidentes ou eventos adversos no módulo cirurgia do sistema Vigihosp, contendo dados sobre o paciente e o incidente, como a classificação, fatores contribuintes e atenuantes e ações de melhoria, conforme percepção do notificador. As notificações foram, na sua maioria, em pacientes do gênero feminino (55%), faixa etária entre 50-60 anos, com classificação de risco ASA II (37%), submetidos a cirurgia de grande porte (45%) sob anestesia geral balanceada (44%). Em relação ao local, foram mais frequentes na sala de operação (92%) e classificadas como assistencial em 66% dos casos. Destacaram-se a detecção de material inadequado para o procedimento (25%), falha na assistência (23%) e preparo inadequado do paciente (22%). Quanto ao desfecho das notificações recebidas, 42,6% dos participantes evoluíram sem complicações e em 57,4% dos casos foram relatados eventos, como a infecção do sítio cirúrgico (13,1%), aumento do tempo de internação (11,1%) e do tempo cirúrgico (9,3%), com desfecho fatal em 5,6% dos casos. Os eventos adversos registrados nos prontuários foram na sua maioria evitáveis, e a implementação de medidas de prevenção de danos na instituição podem promover o aumento da cultura de segurança do paciente.
Referências
- Araújo IS, Carvalho R de. Eventos adversos graves em pacientes cirúrgicos: ocorrência e desfecho. Rev SOBECC [Internet]. 10º de julho de 2018 [citado 2º de maio de 2023];23(2):77-83. Disponível em: https://revista.sobecc.org.br/sobecc/article/view/401 .
- ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Segundo desafio global para a segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS); tradução de Marcela Sánchez Nilo e Irma Angélica Durán – Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_guia.pdf>.
- Peden CJ, Campbell M, Aggarwal G. Quality, safety, and outcomes in anaesthesia: what's to be done? An international perspective. Br J Anaesth. 2017;119(suppl_1):i5-i14. doi:10.1093/bja/aex346. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29161393/>.
- Williams GD, Muffly MK, Mendoza JM, Wixson N, Leong K, Claure RE. Reporting of Perioperative Adverse Events by Pediatric Anesthesiologists at a Tertiary Children's Hospital: Targeted Interventions to Increase the Rate of Reporting. Anesth Analg. 2017;125(5):1515-1523. doi:10.1213/ANE.0000000000002208. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28678071/.
- Batista J, Cruz EDA, Alpendre FT, Rocha DJMD, Brandão MB, Maziero ECS. Prevalence and avoidability of surgical adverse events in a teaching hospital in Brazil. Rev Lat Am Enfermagem. 2019 Oct 7;27:e2939. doi: 10.1590/1518-8345.2939.3171. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31596404/ .
- BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf>.
- Azevedo, VL; Azi, LMTA; Dumaresq, DMAH. Identificação do paciente de alto risco cirúrgico. In: Medicina Perioperatória e Anestesia – Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2019. 252 p. ISBN 978-85-98632-45-2.
- IBGE. Um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde. Coordenação de Trabalho e Rendimento. 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnad_panorama_saude_brasil.pdf .
- Haller G, Laroche T, Clergue F. Morbidity in anaesthesia: today and tomorrow. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 Jun;25(2):123-32. doi: 10.1016/j.bpa.2011.02.008. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21550538/>.
- Brandão MGSA, Brito OD, Barros LM. Gestão de riscos e segurança do paciente: mapeamento dos riscos de eventos adversos na emergência de um hospital de ensino. Revista de Administração em Saúde, 2018. Disponível em: https://cqh.org.br/ojs 2.4.8/index.php/ras/article/view/84.
- Kim JY, Boyle L, Khashram M, Campbell D. Development and Validation of a Multivariable Prediction Model of Peri-operative Mortality in Vascular Surgery: the new zealand vascular surgical risk tool (nzrisk-vasc). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, [S.L.], 2021 abr, 61(4): 657-63. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.12.008.
- Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV. The SENIC Project. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project). Summary of study design. Am J Epidemiol. 1980;111(5):472-485. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a112928. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6246798/.
- do Vale N, do Vale AHB. ERAS (Enhanced Recovery after Surgery): um Programa para aumentar a Segurança de Procedimentos Cirúrgicos de Grande Porte. Revista Potiguar de Anestesiologia, 2019 mar, 59056, 78-87. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/Antonio-Vale-4/publication/332228884_Plantao_Noturno_e_determinante_da_Insonia_Cronica_do_Anestesiologista_-_Abordagem_Cronobiologica/links/5ca74db1a6fdcca26dff61a1/Plantao-Noturno-e-determinante-da-Insonia-Cronica-do-Anestesiologista-Abordagem-Cronobiologica.pdf#page=79.
- Sellers D, Srinivas C, Djaiani G. Cardiovascular complications after non‐cardiac surgery. 2018. Anaesthesia, 73: 34-42. Disponível em: https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14138.
- Silva, LC et al. Dimensionamento de Pessoal e sua Interferência na Qualidade do Cuidado. Revista de Enfermagem UFPE, 2019. 13(2). Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/236551/31 368 .
- Santos A dos, Pierobon N, Zarichen FA, Wibbelt GL, Bertoni APM, Mota C do C, Pulcini LSE, Teixeira SP, Lenhani BE, Marcondes L, Batista J. Adverse events in surgical patients: An integrative review. RSD [Internet]. 2021.Apr.4;10(4):e16810413896. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/13896.
- Albuquerque MAC, Brandão JCM. Anestesia Venosa. In: Bases do Ensino da Anestesiologia / Editores: Airton Bagatini, Luiz Marciano Cangiani, Antônio Fernando Carneiro e Rogean Rodrigues Nunes. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2016. p.521-7. ISBN 978-85-98632-34-6.
- Arbous MS, Grobbee DE, Kleef JW, et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia. 2001 Dec;56(12):1141-53. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11736769/>.
- Lemos, CS; Poveda, VB. Adverse Events in Anesthesia: An Integrative Review. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2019 Oct;34(5):978-998. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31005390/>.
- Kolasiński W. Surgical site infections - review of current knowledge, methods of prevention. Polish Journal of Surgery, 2018; 91(4): 41-47. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31481640/.
- Lobatto DJ, et al. Preoperative risk factors for postoperative complications in endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Pituitary, 2018; 21(1): 84-97. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28916976/.
- Khan MF, Samad K, Shamim F et al. - Awareness during anesthesia-an update. MEJ Anesth, 2008;19(4):723-36. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18630761/.
- Figueiredo ML, Oliveira CSO, Brito MFSF, D’innocenzo M. Analysis of incidents notified in a general hospital. Revista Brasileira de Enfermagem. 2018. 71(1): 111-19. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0574.
- Lobaugh LMY, Martin LD, Schleelein LE, Tyler DC, Litman RS. Medication Errors in Pediatric Anesthesia: A Report from the Wake-Up Safe Quality Improvement Initiative. Anesthesia & Analgesia. 2017 Sep;125(3):936-942. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28742772/>.
- Silva VA, Santos Mota RSM, de Souza Barros A, Rabelo Fernandes Gonçalves A, Viana Sant’Anna M, Barbosa dos Santos MRN. (2021). Notificación de incidentes relacionados con la atención a la salud en un hospital docente. Enfermería Global, 20(3), 180–220. https://doi.org/10.6018/eglobal.450481. Disponível em:< https://revistas.um.es/eglobal/article/view/450481>.
